Multiple Myeloma March- Myeloma Canada

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour effectuer votre don à Ville de Québec

Montant du don

Champ obligatoire Faites votre choix :

$20.00

$50.00

$100.00

Autre :

Enter amount

Afficher uniquement le don comme étant anonyme (ex. : Anonyme - 20 $)"

Nom à afficher sur le tableau d'honneur :

Oui, vous pouvez afficher mon nom comme donateur, mais garder le montant anonyme

Note personnelle :

Détails de facturation

Faites ce don au nom d'une organisation

Nom de l'organisation :

Titre :

Prénom :

Nom :

Adresse 1 :

Adresse 2 :

Ville :

Province :

Code postal :

Pays :

Courriel :

Communication de participation : Si vous faites un don sans être inscrit(e), vous recevrez des mises à jour et communications périodiques de la part de Myeloma Canada | Myélome Canada.

Numéro de téléphone :

Vous êtes un :

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour effectuer votre don à Ville de Québec

Montant du don

Détails de facturation

Informations de votre carte de crédit