Skip to main content
S'identifier
Content de te revoir!
Mot de passe oublié?
Cliquez ici
Fermer
Faire un don
Recherche d'un participant
Recherche d'une équipe
Find a location
Sélectionnez un emplacement
Ferme
EN
☰
À propos de nous
À propos de Myélome Canada
Pourquoi participer
Trouver une ville
Programme de partenariat
Outils de collecte de fonds
Devenez bénévole
Soutien et aide
Étapes d’inscription
Foire aux questions
Photos
Contactez-nous
Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour effectuer votre don à JEROME GOULET
Montant du don
Champ obligatoire
Faites votre choix :
$20.00
$50.00
$100.00
Autre :
Enter amount
Afficher uniquement le don comme étant anonyme (ex. : Anonyme - 20 $)"
Nom à afficher sur le tableau d'honneur :
Oui, vous pouvez afficher mon nom comme donateur, mais garder le montant anonyme
Note personnelle :
Détails de facturation
Faites ce don au nom d'une organisation
Nom de l'organisation :
Titre :
M.
Mlle
Mme
Dr
Required
Prénom :
Nom :
Adresse 1 :
Adresse 2 :
Ville :
Province :
AB - Alberta
BC - Colombie-Britannique
MB - Manitoba
NB - Nouveau-Brunswick
NL - Terre-Neuve et Labrador
NS - Nouvelle-Écosse
NT - Territoires du Nord-Ouest
NU - Nunavut
ON - Ontario
PE - Île-du-Prince-Édouard
QC - Québec
SK - Saskatchewan
YT - Yukon
AK - Alaska
AL - Alabama
AR - Arkansas
AZ - Arizona
CA - Californie
CO - Colorado
CT - Connecticut
DC - District de Columbia
DE - Delaware
FL - Floride
GA - Géorgie
HI - Hawaii
IA - Iowa
ID - Idaho
IL - Illinois
IN - Indiana
KS - Kansas
KY - Kentucky
LA - Louisiane
MA - Massachusetts
MD - Maryland
ME - Maine
MI - Michigan
MN - Minnesota
MO - Missouri
MS - Mississippi
MT - Montana
NC - Caroline du Nord
ND - Dakota du Nord
NE - Nebraska
NH - New Hampshire
NJ - New Jersey
NM - Nouveau-Mexique
NV - Nevada
NY - New York
OH - Ohio
OK - Oklahoma
OR - Oregon
PA - Pennsylvanie
RI - Rhode Island
SC - Caroline du Sud
SD - Dakota du Sud
TN - Tennessee
TX - Texas
UT - Utah
VA - Virginie
VT - Vermont
WA - Washington
WI - Wisconsin
WV - Virginie Occidentale
WY - Wyoming
AS - Samoa américaines
FM - États fédérés de Micronésie
GU - Guam
MH - Îles Marshall
MP - Îles Mariannes du Nord
PR - Porto Rico
PW - Palau
VI - Îles vierges
AA - Forces armées des États-Unis
AE - Forces armées
AP - Forces armées du Pacifique
None
Required
Code postal :
Pays :
Canada
États-Unis
Afghanistan
Aland Islands
Albanie
Algérie
Samoa américaines
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua et Barbuda
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Biélorussie
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Bolivarian Republic of Venezuela
Bonaire, Sint Eustatios and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Îles Bouvet
Brésil
Territoire britannique de l'océan Indien
Brunei Darussalam
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Cap-Vert
Îles Caïmans
République centrafricaine
Tchad
Chili
Chine
Île Christmas
Îles Coco
Colombie
Comores
Congo
Îles Cook
Costa Rica
Cote D'Ivoire
Croatie
Cuba
Curacao
Chypre
République Tchèque
Democratic People's Republic of Korea
The Democratic Republic of the Congo
Danemark
Djibouti
Dominique
République dominicaine
Équateur
Égypte
Salvador
Guinée équatoriale
Érythrée
Estonie
Éthiopie
Falkland Islands (Malvinas)
Îles Féroé
Federated States of Micronesia
Îles Fidji
Finlande
The Former Yugoslav Republic of Macedonia
France
French Guiana
French Polynesia
Terres australes et antarctiques françaises (TAAF)
Gabon
Gambie
Géorgie
Allemagne
Ghana
Gibraltar
Grèce
Groenland
Grenade
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinée
Guinée-Bissau
Guyana
Haïti
Heard Island and McDonald Islands
Cité du Vatican
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Islande
Inde
Indonésie
Iraq
Irlande
Islamic Republic of Iran
Isle of Man
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Koweït
Kyrgyzstan
Laos
Lettonie
Liban
Lesotho
Libéria
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaisie
Maldives
Mali
Malte
Îles Marshall
Martinique
Mauritanie
Maurice
Mayotte
Mexique
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Maroc
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Pays-Bas
New Caledonia
Nouvelle-Zélande
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niué
Île Norfolk
Îles Mariannes du Nord
Norvège
Oman
Pakistan
Palau
Palestinian Territory, Occupied
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pérou
Philippines
Pitcairn
Plurinational State of Bolivia
Pologne
Portugal
Porto Rico
Qatar
Republic of Korea
Republic of Moldova
Reunion
Roumanie
Russie
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Sainte-Lucie
Saint Martin (French)
St-Pierre et Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
Sint Maarten
Sao Tome and Principe
Arabie saoudite
Sénégal
Serbie
Seychelles
S. Georgia & S. Sandwich Isls.
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten (Dutch)
Slovakia
Slovénie
Îles Salomon
Somalie
Afrique du Sud
South Sudan
Espagne
Sri Lanka
Soudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Eswatini
Suède
Suisse
Syrian Arab Republic
Taiwan, Province of China
Tajikistan
Thaïlande
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad et Tobago
Tunisie
Turquie
Turkménistan
Îles Turks et Caïques
Tuvalu
Ouganda
Ukraine
Émirats arabes unis
Royaume-Uni
United Republic of Tanzania
Uruguay
Îles périphériques mineures des États-Unis
Ouzbékistan
Vanuatu
Viet Nam
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges des États-Unis
Wallis and Futuna
Sahara occidental
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Required
Courriel :
Communication de participation :
Si vous faites un don sans être inscrit(e), vous recevrez des mises à jour et communications périodiques de la part de Myeloma Canada | Myélome Canada.
Numéro de téléphone :
Vous êtes un :
patient
proche aidant/famille
ami d'une personne affectée
représentant de l'industrie
professionnel de la santé
aucun
Required
Informations de votre carte de crédit
Traiter